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In der heutigen Zeit sind Burnout und Depression häufige Ursachen für eine Berufsunfähigkeit. Hat man eine BU abgeschlossen, ist es für Betroffene im Krankheitsfall von essentieller Bedeutung, dass diese auch zahlt.
Doch was können Versicherte tun, wenn die BU nicht zahlt? Hat eine Klage Aussicht auf Erfolg?
„Wir setzen Ihr gutes Recht gegen die Versicherer in voller Höhe außergerichtlich wie gerichtlich durch. Die Erfolgsaussichten einer Klage gegen die BU sind in den meisten Fällen gut“, erklärt Patrick Balduin, Rechtsanwalt und Partner der bundesweit tätigen und auf das Versicherungsrecht spezialisierten Kanzlei Balduin & Partner.
Das Wichtigste auf einen Blick:
Eine Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte krank ist und aufgrund dessen seiner konkreten beruflichen Tätigkeit langfristig nicht mehr nachgehen kann, wobei der Zustand ein dauerhafter sein muss. Dies ist in der Regel der Fall, wenn der Betroffene sechs Monate lang nicht arbeiten kann.
Burnout und Depression sind häufige Ursachen einer Berufsunfähigkeit. Das chronische Erschöpfungssyndrom sowie Depressionen sind von der BU umfasst.
So entschied das Landgericht München bereits im Jahr 2006, dass Depressionen und Burnout einen Anspruch auf Zahlung durch die BU begründen (vgl. LG München I, Urt. v. 22.03.2006, Az. 25 O 19798/03).
Auch das OLG Frankfurt am Main entschied zugunsten eines berufsunfähigen Versicherten und verurteilte die BU zur dauerhaften Zahlung einer Rente (vgl. OLG Frankfurt am Main, Urt. v. 21.11.2017, Az. 14 U 13/17).
Denn selbstverständlich können diese Krankheiten dazu führen, dass Betroffene ihrer Berufstätigkeit dauerhaft nicht mehr nachgehen können. Außerdem nimmt der Heilungsprozess häufig viel Zeit in Anspruch.
In diesem Zusammenhang entschied das OLG Karlsruhe, dass eine BU ihre Zahlung nicht einstellen dürfe, wenn eine behauptete Verbesserung der Gesundheit nicht konkret dargelegt wurde (vgl. OLG Karlsruhe, Urt. v. 03.07.2008, Az. 12 U 22/08).
Doch wann genau zahlt die BU?
Die BU kann in Anspruch genommen werden, wenn der Versicherungsnehmer gemessen an den durchschnittlichen Arbeitsstunden zu 50 % berufsunfähig ist. So liegt ein Versicherungsfall beispielsweise vor, wenn er statt 40 Stunden die Woche nur noch 20 Stunden arbeiten kann.
Wenn also der Versicherte unter Burnout oder Depression leidet und infolgedessen höchstens die Hälfte seiner bisherigen Leistungsfähigkeit gemessen an den durchschnittlichen Arbeitsstunden abrufen kann, hat dieser das Recht, Zahlung von der BU zu verlangen.
Ob der Versicherte nicht mehr in der Lage ist, seinen Beruf auszuüben, wird mit Blick auf dessen letzte Tätigkeit beurteilt. Es spielt dementsprechend grundsätzlich keine Rolle, ob dieser andere Berufe ausüben könnte. Die Berufsunfähigkeit ist folglich nicht das gleiche wie die generelle Erwerbsunfähigkeit.
Doch es gibt eine Ausnahme von dieser Regel. Enthält der Versicherungsvertrag eine Klausel, die als „abstrakte Verweisung“ bezeichnet wird, kann der Versicherer darauf verweisen, dass der Betroffene andere Tätigkeiten ausüben könnte.
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) ist dies allerdings nur in engen Grenzen möglich. So muss die alternative berufliche Tätigkeit gleichwertig sein, insbesondere den Kenntnissen und Fähigkeiten des Versicherten entsprechen.
Ein kompetenter Versicherungsanwalt prüft Ihre BU Police und untersucht gegebenenfalls, ob sich der Versicherer tatsächlich auf die abstrakte Verweisung berufen kann.
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Dass der Versicherte berufsunfähig ist, muss er gegenüber der BU-Versicherung selbst und rechtzeitig nachweisen.
In diesem Zusammenhang muss die Berufsunfähigkeit durch ein medizinisches Gutachten eines Arztes attestiert werden. Dieser stellt eine Diagnose und prognostiziert, wie sich der Zustand der Krankheit in Zukunft entwickelt, insbesondere ob dieser langfristig bestehen wird.
Der Versicherungsnehmer muss seine berufliche Tätigkeit beziehungsweise seinen Berufsalltag ausführlich beschreiben und darlegen, welche konkreten Tätigkeiten er nicht mehr ausüben kann.
Dabei ist dem Versicherten zu raten, äußerst sorgfältig und genau vorzugehen, zumal bei falschen oder unvollständigen Angaben eine Kürzung oder Ablehnung der Zahlung droht.
Insbesondere bei komplexen Erkrankungen wie Burnout oder Depression gilt es, unter Zugrundlegung medizinischen Sachverstands präzise und überzeugend darzulegen, dass eine Berufsunfähigkeit besteht und welchen Grad diese hat.
Angesichts dessen ist es ratsam, sich im Falle einer Berufsunfähigkeit auch an einen spezialisierten Rechtsanwalt zu wenden, der sich sorgfältig um diese Angelegenheiten kümmert und dabei Hilft, schnellstmöglich die Zahlung durch die BU zu erreichen.
Es gibt viele Gründe, warum die BU eine Zahlung ablehnt, kürzt oder zurückfordert – berechtigter wie unberechtigterweise.
Eine Zahlung ablehnen, kürzen oder zurückfordern darf die Berufsunfähigkeitsversicherung etwa bei falschen oder unvollständigen Angaben, arglistiger Täuschung, nicht hinreichender Berufsunfähigkeit sowie – in engen Grenzen – bei Vorliegen einer entsprechenden Klausel aufgrund von Verweis auf alternative berufliche Tätigkeiten.
Falsche oder unvollständige Angaben des Versicherten
Macht der Versicherte bei Abschluss des Vertrags, insbesondere bei Beantwortung der Gesundheitsfragen zu seinem Gesundheitszustand falsche oder unvollständige Angaben, kann die BU-Versicherung vom Vertrag zurücktreten, nachträgliche Anpassung fordern oder ihn gar kündigen.
Dies ist etwa der Fall, wenn bereits bestehende Erkrankungen verschwiegen oder falsch dargestellt werden.
Arglistige Täuschung
Liegen falsche oder unvollständige Angaben seitens des Versicherungsnehmers vor, so kann die Versicherung bei begründetem Verdacht auch eine arglistige Täuschung durch den Versicherten behaupten.
Täuscht dieser die BU tatsächlich willentlich oder wissentlich, so kann diese den Vertrag anfechten. Ferner drohen Schadensersatzforderungen.
Zu beweisen, dass der Versicherte arglistig handelte, ist aber nicht einfach. So entschied das OLG Saarbrücken, dass ein verschwiegener Arztbesuch nicht stets eine Arglist bedeute, da das Gericht davon ausging, dass der Versicherte diesen nicht verschwieg, um den Vertragsschluss zu beeinflussen (vgl. OLG Saarbrücken, Urt. v. 09.05.2018, Az. 5 U 23/16).
Nicht hinreichende Berufsunfähigkeit
Nicht zuletzt kann die BU die Zahlung kürzen oder ablehnen, wenn keine ausreichende Berufsunfähigkeit vorliegt, also die Leistungsfähigkeit des Betroffenen mehr als 50 % gemessen an der durchschnittlichen Arbeitszeit beträgt.
Diesbezüglich ist das ärztliche Gutachten von zentraler Bedeutung. Denn die Einschätzung eines Mediziners ist die Grundlage für die Entscheidung der BU über die Zahlung.
Nichtsdestotrotz kann die BU dem Versicherten Probleme bereiten, etwa indem Sie sich schlicht weigert, das von diesem in Auftrag gegebene Gutachten vorbehaltlos zu berücksichtigen.
An dieser Stelle ist die Einschaltung eines Versicherungsanwalts sinnvoll, der Ihr gutes Recht durchsetzt.
Dies gilt insbesondere für komplexe Erkrankungen wie Burnout oder Depression, bezüglich deren Ausmaß im konkreten Einzelfall sich Fachleute uneinig sein können.
Wir unterstützen Sie gerne bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche gegen die BU – Profitieren Sie von unserer Expertise im Versicherungsrecht. Unsere Erstberatung ist kostenlos.
Verweis auf alternative berufliche Tätigkeit rechtens?
Beinhaltet die BU Police mit der so genannten „abstrakten Verweisung“ eine Klausel, die es der Versicherung erlaubt, im Falle einer Berufsunfähigkeit auf eine andere berufliche Tätigkeit zu verweisen, die der Betroffene trotz Krankheit ausüben könnte, kann die BU die Zahlung auch aus diesem Grund ablehnen.
Allerdings ist dieser Verweis nach der Rechtsprechung des BGH nur in engen Grenzen möglich. Insbesondere muss die alternative Tätigkeit den Kenntnissen und Fähigkeiten des Versicherten entsprechen und seine Lebensstellung gewahrt bleiben. Zudem dürfen die gehaltsbezogenen Nachteile nicht allzu groß sein.
Wenn die BU nicht zahlt, sollten Betroffene nicht verzagen. Denn nicht selten sind die Einwände der Versicherer nicht berechtigt.
Laut dem Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) werden fast ein Drittel aller Anträge auf Leistung abgelehnt.
Dies verwundert nicht, zumal es sich bei den Versicherern um privatwirtschaftliche Unternehmen handelt, die gewinnorientiert arbeiten und dementsprechend zu vermeiden suchen, zu viele Leistungsanträge zu bewilligen.
In Anbetracht dessen müssen Versicherte für den Ernstfall gewappnet sein, zumal es sich bei einer Berufsunfähigkeit um eine existenzielle Angelegenheit handelt.
Betroffenen, die etwa aufgrund von Burnout oder Depression berufsunfähig sind, ist es angesichts dieser Umstände zu raten, sich anwaltlich beraten und vertreten zu lassen, um sämtliche ihnen zustehenden Ansprüche in voller Höhe durchzusetzen.
Weigert sich die BU außergerichtlich zu zahlen, so kann der Anspruch des Versicherten schließlich gerichtlich durchgesetzt werden. Eine Klage gegen die BU-Versicherung ist in den meisten Fällen durchaus sinnvoll. Die Erfolgsaussichten sind häufig als gut zu bewerten.
Bei Vorliegen einer Berufsunfähigkeit zahlt die Versicherung dem Betroffenen eine monatliche Rente, die den Wegfall des Einkommens kompensieren soll.
Die Höhe der Rente richtet sich nach den jeweiligen vertraglichen Bestimmungen sowie dem Grad der Berufsunfähigkeit. Die BU kann beispielsweise 70 bis 80 % des Nettoeinkommens betragen.
Kürzt die BU die Zahlung unberechtigterweise, so ist die Einschaltung eines Versicherungsanwalts empfehlenswert. Dieser setzt Ihre Ansprüche auf Grundlage seiner Kenntnisse und Expertise in voller Höhe durch.
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